КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Хронический холецистит - это заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Она постепенно склерозируется, утолщается, местами в ней отлагается известь. Желчный пузырь уменьшен и спайками сращен с соседними органами; спайки деформируют желчный пузырь и нарушают его функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений. В развитии этого заболевания основную роль играют два фактора: инфекция и застой желчи. Они действуют одновременно.

 Хронический бескаменный холецистит вызывается чаще условно патогенной микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Изредка встречаются хронические бескаменные холециститы, обусловленные патогенной микрофлорой (шигеллы, брюшнотифозные палочки), вирусной и протозойной инфекцией. Микробы проникают в желчный пузырь гематогенным (через кровь), лимфогенным (через лимфу) и контактным (из кишечника) путем.

 Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Распространение инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчевыводящую (билиарную) систему чаще наблюдается при пониженной кислотообразующей функции желудка, недостаточности сфинктера Одди и наличии дуоденита и дуоденостаза.

Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют изменения химических свойств желчи, сенсибилизация организма к аутоинфекции. Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в фазе обострения могут иметь различный характер - от катаральной до гнойной (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) формы.

Вне выраженного обострения холецистит может быть представлен вялотекущим воспалением в стенке желчного пузыря. Исходом воспалительного процесса в желчном пузыре могут быть водянка и эмпиема его, перихолецистит с постоянным очагом инфекции. Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Воспалительные заболевания желчного пузыря часто сопровождаются образованием в нем камней.

Воспаление желчного пузыря может быть связано с инвазией паразитов. Поражение желчного пузыря встречается при лямблиозе, описторхозе, аскаридозе, стронгилоидозе. Паразитарные инвазии желчного пузыря обычно сопровождаются его воспалением и приводят к многообразным осложнениям - холангиту, гепатиту, вторичному билиарному циррозу, панкреатиту, при отсутствии своевременной адекватной терапии.

 Клиническая картина хронического бескаменного холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. В картине заболевания преобладает болевой синдром, который возникает в области правого подреберья, реже - одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Боль чаще иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже в левое подреберье, имеет ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель. Нередко на этом фоне возникает острая схваткообразная боль, обусловленная обострением воспаления в желчном пузыре. Возникновение боли и ее усиление чаще связано с нарушением диеты, физическим напряжением, охлаждением, интеркуррентной инфекцией. Особенно характерно возникновение или усиление боли после приема жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок, а также под влиянием нервно-психического напряжения. Обострению болевого приступа обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, понос или чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство горечи во рту, общие невротические расстройства.

Боль при хроническом бескаменном холецистите может быть интенсивной приступообразной (печеночная колика); менее интенсивной, постоянной, ноющей; приступообразная боль может сочетаться с постоянной. У многих при обострении имеется постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота. Иногда боль возникает в подложечной области, вокруг пупка, в правой подвздошной области. Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия спазма мускулатуры желчного пузыря, сопутствующих заболеваний. Например, при хроническом бескаменном холецистите, проявляющемся гипертонической дискинезией, боль обычно интенсивная, приступообразная, а при гипотонической дискинезии - менее интенсивная, но более постоянная, тянущая.

Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Боль при хроническом бескаменном холецистите обычно менее интенсивная, чем при хроническом калькулезном холецистите, облегчается или исчезает после применения спазмолитиков и анальгетиков. Иногда характер боли помогает распознать сопутствующие заболевания смежных органов. Так, иррадиация боли в левое подреберье может наблюдаться при патологических изменениях в поджелудочной железе, боль в зоне, соответствующей проекции двенадцатиперстной кишки, свойственна перидуодениту, развивающемуся на почве хронического холецистита.

Рвота не обязательный симптом хронического бескаменного холецистита и наряду с другими диспепсическими расстройствами (тошнота, отрыжка горечью или постоянный горький вкус во рту) может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующей патологией - гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных массах обнаруживают примесь желчи, при этом они окрашиваются в зеленый или желто-зеленый цвет. Вне обострения рвота возникает при нарушении диеты, после употребления жирной пищи, копченостей, острых приправ, алкоголя, иногда после курения, сильного волнения.

Наблюдаются слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна. Иногда при повышении температуры возникает озноб, который, однако, чаще служит признаком холангита или острого холецистита.

Желтуха не характерна для хронического бескаменного холецистита. Чаще она встречается при калькулезном холецистите, что связано с обтурацией общего желчного протока камнем. Однако преходящая желтушная окраска склер и кожных покровов, слизистых оболочек может наблюдаться и при хроническом бескаменном холецистите при нарушении желчевыделения в связи с затруднением оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов (в частности, лямблий) в общем желчном протоке и при развившемся холангите.

Типичный пальпаторный симптом хронического холецистита - болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе. Часто наблюдается также болезненность при поколачивании в правой подреберной области, особенно на высоте вдоха, при выпячивании живота. Нередко болезненность при пальпации области желчного пузыря выявляется больше в сидячем положении больного. Однако пальпации желчного пузыря может препятствовать чрезмерно толстый жировой слой на передней стенке живота, или значительно развитая мускулатура брюшного пресса, или атипичное расположение желчного пузыря. При длительно текущем хроническом холецистите желчный пузырь может сморщиваться из-за развития соединительной ткани и в этом случае даже при гнойном холецистите его пальпировать не удается.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛИЧЕНИЕ

 Медикаментозное лечение. При ХБХ широко применяют препараты, направленные на нормализацию эвакуаторной функции желчного пузыря. С этой целью применяют холеретические и холецистокинетические средства.
Холеретики подразделяют на три группы: истинные холеретики, препараты растительного и синтетического происхождения. Истинные холеретики содержат желчные кислоты. К ним относят лиобил, аллохол, холензим и др. Лиобил нормализует коллоидные свойства желчи, усиливает секрецию желчи. Назначают по 1 драже 3 раза в день после еды. Аллохол содержит кроме желчных кислот экстракт крапивы и чеснока, а также активированный уголь. Назначают по 1–2 таблетки 3–4 раза в день после еды в течение 3–4 нед. Холензим – препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника скота, оказывает желчегонный и спазмолитический эффект. Применяют по 1 таблетке 3 раза в день после еды. При наличии запоров дозу холензима можно увеличить до 8–12 таблеток в сутки. Синтетические желчегонные средства – оксафенамид, циквалон и др. Оксафенамид – истинный холеретик, стимулирует образование и выделение желчи, снимает или уменьшает спазмы желчных путей. Назначают по 0,25–0,5 г 3 раза в день перед едой. Курс лечения – 15–20 дней, при необходимости и более длительный. Желчегонные средства растительного происхождения обладают мягким действием, почти не имеют побочных эффектов и противопоказаний. К ним относят холагол, холосас, кукурузные рыльца и др. При сочетании ХБХ с жировой дистрофией печени, гепатитом – лив-52, гепатосан, тыквеол и др.
В этом плане заслуживает внимания препарат растительного происхождения "Гепабене"i, состоящий из экстракта дымянки аптечной и плодов расторопши пятнистой. Препарат оказывает желчегонный и спазмолитический эффект, обладает гепатопротективным действием, а также снижает тонус сфинктера Одди. У больных ХБХ гепабене оказывает холеретический и холецистокинетический эффект, улучшает желчеотток. На фоне приема гепабене уменьшаются или ликвидируются литогенные свойства желчи, повышается холатохолестериновый и фосфолипидно-холестериновый коэффициенты. Препарат показан при ХБХ, сопровождающемся дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, жировой дистрофией печени, а также изменениями в функциональных пробах печени. Гепабене назначают по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 2–3 нед. При необходимости для купирования болей дополнительно 1 капсулу назначают на ночь. Курс лечения – 2–3 нед. При ХБХ с наличием билиарного сладжа курс лечения может быть продолжен до 3 мес.
При выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных протоках холеретики применяют с большой осторожностью, чтобы не спровоцировать усиление болей.
Холецистокинетики. Показаны при гипокинезии желчного пузыря в сочетании с желчегонными средствами. Назначают облепиховое, подсолнечное или оливковое масло, ксилит, сорбит, сульфат магния и др. Регулярный прием подсолнечного или оливкового масла по 1 столовой ложке перед едой стимулирует сокращение желчного пузыря, устраняет застой в желчных путях. Холецистокинетики не следует применять у пациентов при подозрении на билиарную гипертензию.
Спазмолитики и спазмоанальгетики. У больных ХБХ, сопровождающимся дисфункцией (гипертонусом) сфинктера Одди и абдоминальными болями, показано применение миотропных спазмолитиков. Широкое распространение получили антихолинергические средства (атропин 0,1% – 1 мл, платифиллин 0,2% – 2 мл, метацин 0,1% – 1 мл, а также препараты красавки, спазмолитин, тропацин и др.), которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге и приводит к расслаблению мышечной клетки. Однако следует отметить достаточно низкую клиническую эффективность этих препаратов, что в ряде случаев является причиной одновременного назначения комбинации из нескольких спазмолитических средств. При выраженных болях добавляют анальгин 50% – 2–4 мл, баралгин – 5 мл внутримышечно или внутривенно.
Недостатком антихолинергических препаратов являются и известные побочные эффекты. Они противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, беременности и т.д., что ограничивает их применение у значительной части больных.
Для купирования болей при ХБХ в клинической практике часто применяют и другие спазмолитические средства (дротаверин 2% – 2–4 мл внутримышечно или внутривенно или внутрь 1–2 таблетки, папаверин 2% – 2 мл под кожу). Следует отметить, что эти препараты оказывают генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевыводящих путей, могут вызывать развитие атриовентрикулярного блока, желудочковых экстрасистол и фибрилляцию желудочков, в связи с чем также имеют определенные ограничения по применению их в клинике. В то же время спазмолитический эффект этих препаратов достаточно слабый и непродолжительный, а при длительном применении может развиваться гипомоторная дискинезия желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей. В связи с этим данные препараты применяются, как правило, лишь для купирования болевого приступа.
В последние годы среди миотропных спазмолитиков получил распространение мебеверин гидрохлорид, который оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток натрия в клетку. В связи с этим замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а следовательно, и к развитию болей. В то же время отток ионов калия из клетки является кратковременным и стойкого снижения мышечного тонуса не происходит. Препарат оказался эффективным в купировании абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые могут сопутствовать ХБХ. Мебеверин гидрохлорид назначают по 200 мг 2 раза в день в течение 2–4 нед.
При ХБХ, сопровождающемся спазмом сфинктера Одди, показано назначение гимекромона, который обладает селективным спазмолитическим эффектом в отношении сфинктера Одди, а также усиливает холерез. Взрослым назначают по 200–400 мг 3 раза в сутки перед едой. Препарат противопоказан при непроходимости внепеченочных желчных протоков, выраженных нарушениях функции печени или почек, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите. На фоне лечения возможно появление диареи, метеоризма.
Антибактериальные препараты при ХБХ назначают только в случае выраженного обострения (постоянном болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии соответствующей эхографической картины, свидетельствующей в пользу обострения патологического процесса в желчном пузыре, особенно при сочетании с холангитом). В этих случаях антибактериальную терапию следует начать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия – цефазолина или цефотаксима. При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь – кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, или эритромицин по 0,25 г 6 раз в сутки, или ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 раза в сутки, ампициллин 0,5 г 4–6 раз в сутки или фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 7 дней.
Для восстановления полостного пищеварения – ферментные препараты – фестал, мезим форте, панцитрат, креон и др. в среднетерапевтических дозах на протяжении 2–3 нед.
После купирования болей и стихания воспалительных явлений у больных ХБХ, протекающим на фоне гипокинезии желчного пузыря, целесообразно применение слепых тюбажей с ксилитом, сорбитом, 30% раствором сернокислой магнезии или минеральной водой. Рекомендуется 6–8 тюбажей с периодичностью 1 раз в неделю.

НЕТРАДИЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ (НАРОДНЫЙ)

Народное лечение холецистита - это применение разнообразных лечебных растений: бессмертника песчаного, кукурузных рылец, мяты, пижмы, барбариса обыкновенного, девясила, золототысячника, одуванчика, тысячелистника, черной редьки, боярышника, валерианы, календулы, цикория, шиповника, тмина, укропа, мелиссы, хрена и других. Настои или отвары лекарственных трав применяют до еды несколько раз в день в течение 2-3 месяцев. Затем делают перерыв на 2 недели и продолжают лечение другим сбором. Обычно составляют сбор из 2-4 доступных трав. Приготовленные настои или отвары желательно готовить на 1-2 дня, не более. В качестве примера приведу несколько желчегонных сборов:
- 2 столовых ложки цветков бессмертника песчаного, 1 столовая ложка листьев мяты перечной, 1 столовая ложка травы зверобоя и 1 столовая ложка травы пустырника. Травы смешать, 2 столовых ложки сбора залить 0,5 л кипятка, настаивать 2-3 часа, процедить. Принимать по 1/3-1/4 стакана 3-4 раза в день.
- 1 столовая ложка листьев мяты перечной, 1 чайная ложка плодов фенхеля, 1 столовая ложка бессмертника, 2 столовых ложки травы пустырника. Приготовление и применение, как в предыдущем рецепте.
- Взять по 1 столовой ложке корней одуванчика, листьев мяты, листьев березы, травы брусники, травы тысячелистника, цветков бессмертника, плодов фенхеля (или укропа). Измельченные растения смешать, 2 столовых ложки смеси залить 0,5 л воды, кипятить на малом огне под крышкой 5-7 минут, настоять полчаса в закрытой посуде. Принимать по 100 мл 4 раза в день до еды. Курс — 2 месяца.
- Взять по 1 столовой ложке травы мать-и-мачехи, толокнянки, тысячелистника, пустырника, пижмы, травы зверобоя, золототысячника, сушеницы болотной, плодов черемухи, корня валерианы, листа брусники. Измельченные травы смешать, 2 столовых ложки смеси залить 0,5 л кипятка, поставить в духовку и томить а закрытой посуде (желательно в керамическом горшке) 3-4 часа при температуре 70-100 градусов. Принимать по 50 мл за 15—20 минут до еды 3 раза в день. Курс 2 месяца, через месяц курс повторить.
- Взять один стакан очищенных измельченных корней хрена, залить 4 стаканами кипятка, настаивать в закрытой посуде 1-2 часа, процедить, принимать по 50 мл 3-4 раза в день до еды. Для улучшения вкуса можно добавить мед.
- Сок редьки (черной или зеленой) принимать по 50 мл 3-4 раза в день до еды, разводя пополам с водой. Курс 4-6 недель.

ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩУ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ

Эффективным средством выведения желчи, улучшения кровообращения в желчном пузыре является простая гимнастика:
- Ложитесь на спину на полу, руки вдоль туловища. На выдохе втяните живот как можно глубже в себя, задержитесь в таком положении 3-5 секунд, медленно выдохните, выпячивая живот.
- Лежа на спине, руки разведены в стороны, ноги вместе. На выдохе согнуть правую ногу в колене и прижать руками к животу, на вдохе — вернуться в исходное положение. Затем повторить упражнение левой ногой и двумя ногами.
- Лежа на правом боку, правая рука под головой, ноги вытянуты. На выдохе левую ногу подтянуть к животу и прижать рукой, на вдохе — вернуться в исходное положение. Выполнить то же упражнение с правой ногой. Затем выполнить упражнение лежа на левом боку.
- Стоя на четвереньках. На выдохе подтянуть колено правой ноги к левой руке, на вдохе — вернуться в исходное положение. Затем повторить другой ногой.
- Приседания
- Ходьба на месте, высоко приподнимая колени, в течение 1 минуты

Выполнение упражнения начните с 1-2 повторов, постепенно доведя их до 5-10. Гимнастика выполняется утром натощак ежедневно. Выполнение гимнастики можно начинать, когда стихнет обострение хронического холецистита.